Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Les mutuelles santé ont pour vocation de rembourser les frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale. Elles sont indispensables puisqu’elles évitent aux citoyens de payer de leurs proches leurs dépenses en santé. Zoom sur leur principe et leur mode de fonctionnement.

Comment fonctionne une mutuelle santé ?

La Sécurité Sociale en France

En France, un système de santé a été instauré pour garantir le remboursement des frais de santé. Parmi les deux principales entités qui jouent un rôle déterminant dans ce domaine figurent la Sécurité Sociale et les mutuelles santé. Historiquement, ce dispositif de protection sociale français a été mise en place après la Seconde Guerre Mondiale. La Sécurité sociale a été créée en 1945 sous l’impulsion du Général de Gaulle. Son objectif est de fournir des prestations pour surmonter certains aléas de la vie comme la vieillesse, le chômage et bien sûr, la maladie. Sur une base de remboursement prédéterminée, elle va s’occuper de prendre en charge certaines dépenses liées à la maternité, l’hospitalisation, l’achat de médicaments, les besoins d’optique ou dentaires, etc.

Cependant, depuis plusieurs années maintenant, la Sécurité sociale a subi d’importants problèmes structurels de déficit. Progressivement, le niveau de prises en charge des frais de santé a été réduit. C’est pourquoi les mutuelles santé ont été instaurées. Leur rôle ? Couvrir les dépenses qui ne sont pas prises en charge par la « sécu » (régime général). À noter que les régimes obligatoires sont nombreux et dépendent des professions. Parmi eux figurent la Sécurité sociale dédiée aux travailleurs salariés, la MSA pour les salariés du secteur agricole, les TNS pour les artisans, commerçants et autres travailleurs non salariés…

Qu’est-ce que la mutuelle santé ?

Une mutuelle santé est un organisme à but non lucratif régi par le Code de la mutualité et fonctionnant grâce aux fonds perçus auprès des membres. En clair, ce sont les cotisations qu’ils versent qui financent la couverture sociale complémentaire. Pour comprendre les modalités de remboursement de ces complémentaires, il faut d’abord appréhender le jargon. Le premier étant le tarif de convention qui est le prix des actes médicaux fixé par la Sécurité Sociale. Le ticket modérateur correspond à une partie du tarif de convention, non remboursée par le régime général. Enfin, il y a cette notion de « dépassement d’honoraire » qui est la part du tarif médical dépassant le tarif de convention.

En règle générale, une mutuelle qui propose une prise en charge de 100% ne remboursera que l’ensemble du tarif de convention ainsi que le ticket modérateur. Une des meilleures mutuelles santé pour les retraités est celle qui offre des niveaux de couverture de 150, 200, 300 ou 400%. Ces complémentaires remboursent jusqu’aux dépassements d’honoraires appliqués par les praticiens. Autre chose : elles remettent à leurs membres une carte de tiers payant qui est très importante puisqu’elle va éviter de payer l’avance de frais en cas d’hospitalisation, d’analyses médicales, d’achat de médicament, de consultations chez le dentiste agréé ou encore chez l’opticien. Grâce à cette solution, la mutuelle va directement régler les divers frais de santé à la place de l’individu.

Écrit par Eliot le dans Petits trucs de la vie

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